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双相障碍治疗变革：从全力预防复发，到改善发作间期功能？
时间：2023-12-06 09:56:37
一个永恒的科学问题是：什么时候能有足够的证据，以改变当前的体系框架？一项近期发表于Bipolar Disord.的社论《双相障碍的神经进展假说：是时候道歉了？》（The neuroprogression hypothesis in bipolar disorders: time for apologies?）[1]指出，双相障碍的治疗已达到这个临界点。
该社论指出，我们无法证实双相障碍的神经进展假说，固守这一观点将会伤害患者。针对预防复发的（过度）关注可能导致过度用药，增加患者罹患心血管疾病的风险，而药物及心血管疾病均与双相障碍患者的认知损害有关。此外，这种过度关注还可能将临床医生和研究者限制在“一门心思盯着症状”的相对狭隘的治疗理念之内。
本文[2]作者认为，双相障碍的管理需采取差异化、个体化的方式，同时考虑社会心理及认知功能水平。因此，我们确实应该转移治疗的焦点：
双相障碍的神经进展假说很吸引人。一方面，这个假说给临床提供了一个明确的治疗目标，即预防新的发作；因为按照它的说法，每次心境发作可能都有神经毒性。与此同时，这个假说也给患者及其家属提供了一个正能量的关注点：往者不可谏，来者犹可追；本次发作已是既成事实，但可以努力预防下次发作。
另一方面，研究人员也喜欢这个假说，因为它推动了针对双相障碍神经生物学起源的探索。毕竟全球已经开展了大量遗传和影像学研究，但双相障碍的病理生理学仍未被阐明，这一点很让人沮丧。作为研究者，我们提出假说，之后要么证明它，要么推翻它；我们干的就是这个工作。
双相障碍的神经进展假说之所以一直有市场，可能也是基于如下临床观察：一些病程最恶劣的双相障碍患者正在联用高剂量的精神药物，同时承受着很高的躯体风险。然而，无论是药物还是躯体疾病，都可能最终导致认知损害等问题。治疗如果向后退一步，又会发生什么？
作为致力于中老年双相障碍（OABD，患者年龄≥50岁）领域的医生，我们几乎没有观察到双相障碍患者“神经进展”的迹象。的确也有一些患者出现了痴呆，但总体而言，OABD患者的认知进程与健康对照的自然进程相似。与之类似，我们也几乎没有发现“躯体进展”（somatoprogression，躯体共病随着心境发作次数的增加而累积）的现象；我们所在医疗机构的横断面数据显示，OABD患者慢性躯体疾病的累积速度更快，但可以被社会心理、生活方式、健康行为因素的差异所解释，而非疾病本身。
我们在日常临床工作中观察到，OABD患者正在遭受的痛苦事实上来自较差的社会心理功能，多药联用，以及不理想的躯体健康状况；这些因素都会显著降低患者的生活质量。无论临床经验还是研究结果均显示，双相障碍患者迫切需要综合性的治疗。
例如，心理治疗师、躯体疾病专家、家庭医生、药剂师、社工如能开展强有力的合作，双相障碍患者的临床转归有望获得极大的改善。接下来，我们需要努力克服社会心理干预方面的阻碍，研发可及性更高的、旨在改善日常功能及生活质量的循证学心理治疗。此外，针对心血管疾病的预防措施，以及旨在改善生活方式的干预手段，应面向所有年龄段的双相障碍患者开展，而不仅仅是中老年患者。
相比于探索双相障碍神经生物学的起源，关注患者“日常功能”的立场看上去没那么有吸引力。然而，作为医生和研究者，我们的终极目标仍是改善双相障碍患者的生活质量，让大家能过得更好。如果我们不去这么做，我们才真正应该“道歉”。
文献索引：
1. Strejilevich SA, Samamé C, Quiroz D. "The neuroprogression hypothesis in bipolar disorders: Time for apologies?". Bipolar Disord. 2023 Aug;25(5):353-354. doi: 10.1111/bdi.13358. PMID: 37578831.
2. Dols A, Schouws S, Orhan M, Beunders A. Shifting from prevention of the next episode to optimizing inter-episodic functioning Commentary on "The neuroprogression hypothesis in bipolar disorders: Time for apologies?". Bipolar Disord. 2023 Nov 20. doi: 10.1111/bdi.13394. Epub ahead of print. PMID: 37984974.