期刊简介
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医保基金专项核查行动全国启动
时间：2025-08-01 17:48:50
近年来，随着医保基金规模不断扩大，其使用安全性和效率问题日益受到社会关注。为筑牢医保基金安全防线，国家医保局将于8月起在全国范围内启动专项核查行动，重点覆盖部分医疗资源密集省份。这场被业内称为"医保体检"的行动，将通过全方位扫描医保运行环节，确保老百姓的"救命钱"用在刀刃上。
三大核心检查模块
本次核查将形成"三位一体"的检查框架：基金使用情况如同查看家庭账本，重点追踪每一笔支出的合理性；医疗机构收费行为好比超市价签检查，防止出现"标价不清"或"重复收费"；医保报销流程则类似高速公路ETC系统，检验从申请到支付的各个环节是否畅通无阻。据2023年医保统计公报显示，全国基本医保基金年收入超3万亿元，如此庞大的资金流动更需要精密监管。
智能监控系统显威力
核查中将启用升级版的医保智能监控系统，这个被称为"医保天眼"的平台已实现全国85%以上统筹区联网。系统通过人工智能算法，能像"CT扫描"般精准识别异常数据。例如对同一患者短期内跨院重复开药、分解住院等20余类违规情形，系统可自动预警。某试点省份应用后，不合理医疗费用支出同比下降37%，显示出技术监管的显著成效。
重点省份深度排查
针对医疗资源集中的京津冀、长三角、珠三角等地区，核查组将采取"解剖麻雀"式检查。重点核查高值耗材使用、门诊慢特病管理、康复治疗等高风险领域。就像食品安全中的"重点抽检"，这些地区医疗机构数量占全国28%，但处理的医保基金量占比达41%，更需要严防"跑冒滴漏"。
长效机制持续发力
此次专项行动并非"一阵风"，而是配套建立了"双随机一公开"机制：随机抽取检查对象、随机选派执法人员，结果向社会公开。同时推行"黑名单"制度，对严重违规机构实施联合惩戒。这就像给医保基金装上"防盗门"，既有突击检查的震慑力，又有日常监控的持续性。
参保人权益保障升级
值得注意的是，核查特别关注群众报销体验。将检查医疗机构是否设置"玻璃门"阻碍报销，核查医保经办机构是否在承诺时限内完成结算。目前全国平均医保报销时限已压缩至22个工作日，部分省市实现"秒报秒批"，这种"医保快递"式的服务效率将成为重要考核指标。
随着核查行动的推进，医保基金监管正从"人防"向"技防"转变，从"被动应对"向"主动预防"转型。这场守护人民健康权益的"保卫战"，既需要监管部门的雷霆手段，也离不开社会各界的共同监督。通过构建全链条、全流程的监管体系，确保医保基金每一分钱都化作滋润民生的"及时雨"。